Константин Шаповалов: Весной врачи были героями, сейчас мы подлые шпионы

- В прошлой, докоронавирусной жизни, мы анестезиолог и пульмонолог. Не эпидемиологи, не инфекционисты, сейчас тоже постоянно учимся - улыбаются глазами над масками главные внештатные специалисты регионального минздрава Константин Шаповалов и Сергей Лукьянов.

В новой реальности они с апреля «живут» в красной зоне. Утром обход, в 12.00 обсуждение тяжёлых пациентов, потом всё то же самое до вечера, накануне их нечаянно заперли в зале горбольницы - засиделись, ближе к ночи - изучение научных статей.

- Новый опыт появляется буквально каждый день - сейчас весь мир изучает коронавирус. На следующее утро идём к нашим пациентам с учётом прочитанного. Видим - это действительно эффективно, вот это можно попробовать, а это неправильно, ерунда.

- Слушайте, но, выходит, это невероятно интересно?

- Очень. Только бы ещё люди не умирали.

(Я оказалась в кабинете проректора медакадемии Константина Шаповалова спонтанно и без фотографа. Поэтому тут мало фотографий, но та, что есть, уникальна - снята главным внештатным пульмонологом минздрава Сергеем Лукьяновым, любезно присоединившимся к нашей беседе).

- От коронавируса очень высокая летальность. В России - 1,75%, это открытые данные, их озвучивал главный пульмонолог Минздрава РФ профессор Авдеев. В Забайкалье сейчас по данным Яндекса - 1,2%, он с учётом логики эпидемического процесса начал нарастать и будет расти ещё какое-то время. К примеру, в Ухане было 5,5%.

- У нас российское чудо?

- Это многофакторная ситуация. Влияет генетика. К примеру, мы отмечаем, что у людей монголоидной расы заболевание протекает тяжелее и с более высокой летальностью - как минимум, в полтора раза. Может быть, как-то влияет солнечная радиация, влажность. Очень многое зависит от системы здравоохранения и её перегруженности.

Может быть, это прозвучит странно. Но я не перестаю удивляться, насколько были грамотно выстроены государственные мероприятия весной: нам надо было выиграть время - и мы его выиграли. Мы перестроили больницы, мы организовали моностационары, мы подготовили людей, в ЧГМА прошли переподготовку больше 2 тысяч врачей, при том, что вся численность врачей Забайкальского края меньше 4 тысяч. Понимаете? Это невозможно было сделать за день, за два, за пять, за неделю.

Нам поставили большое количество оборудования, у нас гораздо больше и дыхательных аппаратов, и лекарственных препаратов - их не было, и СИЗов, и люди научились с этим работать. Мы выиграли время. Оно очень важно сейчас. Если бы весной на нас свалилось то, что сейчас происходит в этом объёме - ситуация была бы в разы хуже.

- Во сколько превышает обычную смертность в реанимационных отделениях процент смертности именно от ковида?

- Во всех реанимациях страны - это тоже открытые данные - летальность при ковиде от 30 до 50%. На самом деле это очень много. Обычная средняя летальность в Забайкальском крае, во всех реанимациях, ежегодно была 9,4%. То есть 90% людей мы переводили после лечения в нашем отделении, умирал каждый десятый.

До конца сентября у нас в моностационаре была летальность 34%. Но это уже очень много, это умирает каждый третий. Персоналу очень тяжело, когда большая смертность, на самом деле. Это очень серьёзный фактор депрессии персонала - высокая летальность. То есть мы лечим-лечим, прилагаем усилия, а пациенты всё равно умирают.

Особенно, когда они умирают через неделю, через две. У нас была пациентка, которую мы лечили 50 дней! Мы её сняли с ИВЛ, ей проводился диализ - мы восстановили функцию почек, мы готовы были даже отдать её на кислородной поддержке родственникам, домой, есть такая практика. Они её не смогли забрать, ну, у всех разные условия. Потом она декомпенсировала, впала в депрессию, умерла.

Теперь реанимационная летальность приближается к 50% - я объясню, почему. Пациентов стало гораздо больше, а количество мест в реанимации ограничено. Мы к этому моменту по сравнению с весной стали гораздо лучше разбираться, каких пациентов мы точно должны лечить в реанимации, а какие могут ещё полежать в отделении. У нас теперь более тяжёлый контингент больных лежит в реанимации, и, конечно, смертность увеличилась.

Для нас сейчас каждый перевод больного из реанимации в отделение - праздник, только праздновать некогда.

- Логика эпидемического процесса такова: сначала регистрируется рост количества случаев, тяжёлые формы будут регистрироваться примерно спустя неделю.

Это потому, что первую неделю человек болеет относительно легко. Примерно с 7-го дня 20% заболевших начинают ухудшаться - тяжёлая форма часто развивается на 7-й, 10-й день, иногда на 12-й.

Да, в то время, когда при обычном гриппе человек начинает выздоравливать, и это у многих людей, особенно родственников, вызывает недопонимание - как так, лечили-лечили неделю, и вроде бы состояние было стабильное, где-то и снизилась температура, а на второй неделе ухудшение. Они думают, что его как-то не так лечили. А на самом деле коронавирусная болезнь так и протекает - на второй неделе они ухудшаются и начинают попадать к нам в реанимацию.

В докоронавирусную эпоху мы пускали родственников в реанимацию. Это сейчас, кстати, проблема - они не могут пройти в красную зону, убедиться в том, что действительно их родного, близкого человека лечат - они на ИВЛ, с ними всё делают, у них стоят капельницы, мониторы, поддерживающие состояние аппараты. У них есть питание, вода, за ними ухаживают. Из-за этой ситуации много жалоб.

Сергей Лукьянов:

- Есть два сценария развития коронавируса. Первый неблагоприятный - когда ты заболел и у тебя с первого дня температура 39-40, 40, 40, неделя, где-то снижается. И к 7-8-му дню ты начинаешь синеть, плохо дышать и заезжаешь к нам в реанимацию. Или не так драматично - просто попадаешь в больницу.

А второй сценарий - у тебя, допустим, пропадает обоняние, появляется слабость дикая, температура 37,5-37,7. И вот оно прошло на пятый, седьмой день, обоняние, может, восстановилось. Если нет 3-5 дней температуры 38 и выше, это самый важный симптом, ты не задыхаешься, то где-то на восьмой день всё пойдёт на спад, и ты поправишься без всякого лечения. Чем бы тебя ни лечили - ты уже так и так поправишься.

Вот та первая группа, чтобы им ни давали на амбулаторном этапе, они всё равно с высокой долей вероятности попадут в больницу.

- Сегодня, например, выявили 200 с чем-то человек, через неделю из них какое-то количество ухудшится - примерно 20%, это тоже открытые данные, будут переносить болезнь в тяжёлой форме, 5% попадут в реанимацию. И из них, попавших в реанимацию, умрёт от 30 до 50%.

Процесс разогнан, как маховик, его не остановить мгновенно. Те пациенты, которые заболеют на следующей неделе, частично дадут прирост летальности примерно через месяц, через 3 недели с момента заболевания. Это такая инерция эпидемического процесса, с ней ничего не сделаешь.

- Каким должно быть поражение лёгких, чтобы состояние называлось критическим?

Cергей Лукьянов:

- У нас есть люди с КТ-4, которые ходят. У них 90% поражение лёгких, они в отделении кашу едят. Особенно, если они уже болеют давно - нет проблем.

- А есть люди, у них допустим, даже КТ-2 - это 50% поражения или чуть меньше - им уже плохо. Важен не показатель в процентах, а функция лёгких, насколько они могут обеспечивать газообмен. Функция может страдать при меньшем поражении, а при большем не страдать - зависит от возраста, от сопутствующих патологий, от генетики, огромного количества факторов.

- Сердечно-сосудистые заболевания, ВИЧ - такое, да?

- Не совсем. Есть уже некоторые данные, мы обработали их - выделяются очень отчётливо четыре состояния, которые являются предикторами (предвестниками - авт.) неблагоприятного лечения: сахарный диабет, ожирение, артериальная гипертензия и иммунодефицит - сборная солянка, где люди с ВИЧ, с циррозом, пациент с онкологией после химиотерапии.

В общем-то, может и в 30 умереть человек с глубоким иммунодефицитом. Но в целом это объясняет максимальную смертность среди пожилых людей - в какой возрастной группе чаще всего встречаются эти состояния?

- Не уверен, что нам стоит об этом говорить (улыбается). Но есть разные гипотезы и теории.

- Давайте начнём с плохой.

- Плохая? Никогда.

Именно так - никогда. Это не моя точка зрения - я цитирую Марьяну Лысенко, это главный врач 52-й больницы в Москве (возглавляла группу врачей, которые приезжали нам помогать в июне) - она умный человек, который обработал информацию, пропустил через свой мозг и считает, что скорее всего - не кончится никогда. То есть есть такой риск, при котором мы будем жить и жить с коронавирусом.

- Но тогда мы все привьёмся, да?

- А вот это уже оптимистический вариант, в который я верю. Мы все привьёмся и таким образом победим вирус. Точно так же, допустим, как человечество победило натуральную оспу. Я уже привился.

- А прививочные диссиденты, человечество победит коронавирус, если они не привьются?

- Диссиденты всегда были и будут. Это нормально для общества, что они есть. Допустим, 15% процентов не голосуют за Путина. Или, например, определённый процент людей не верит в электричество. Можно им долго объяснить с научной точки зрения, но они потом скажут - может быть, это, конечно, и так, но я думаю, что это просто магия.

Процент популяции со стойким иммунитетом должен быть 60-70, это хрестоматийные эпидемиологические выкладки, тогда вирус перестанет циркулировать.

- Расскажите про вакцину - это «Вектор»?

- Да. Это очень интересная вакцина. Чтобы было понятно не медикам: она сделана по принципу патрона - в гильзу вставлен сердечник. Есть основа вируса уже известная - это аденовирус. В этот аденовирус вживили не весь вирус - коронавирус, а только кусочек его - фрагмент S-белка. Прививка учит нашу иммунную систему видеть вирус и убивать точно его, а не свои инфицированные клетки - наподобие Вия из сказки Гоголя.

У нас, к сожалению, сейчас нет эффективных препаратов против самого вируса. Чтобы дали таблетку - вирус умер, человек проснулся - нет вируса, нет КТ-4. Нет таких таблеток.

- И не будет?

- Не будет. Пока нет. И не просматривается.

Поэтому вся идеология лечения сводится к тому, чтобы человек дожил до примерно 14-го дня, когда начинают вырабатываться специфические антитела. Важно до этого момента человека довести без критических потерь для его систем жизнедеятельности.

- Чтобы он не умер?

Cергей Лукьянов:

- Мало того, чтобы он не умер - чтобы лёгкие не развалились, не отказали другие органы. Получается часто так, что иммунная система справилась, к 14-16-му дню, но вместо лёгких уже развалины, руины. Или случился инсульт. Или тромбоэмболия лёгочной артерии. Это тоже частое тяжёлое осложнение.

- Человечеству известно около 6,5 тысячи вирусов. Но считается, что их гораздо больше. Мы думаем, что мы живём в мире людей - но мы живём в мире вирусов. Вирусы появились гораздо раньше нас и будут на Земле, даже после того, как нас давным-давно не будет. Они здесь хозяева. Более того, вирусы управляют поведением человека. Есть такие научные публикации: например, вирус гриппа управляет частично поведением - заражённый гриппом человек ещё без симптомов стремится общаться - он идёт в ночной клуб, к друзьям, не зная, что он болеет.

Cергей Лукьянов:

- Коронавирус заставляет снимать маску! (смеётся)

- Вам не кажется, что прямо сейчас система здравоохранения рассыпается?

- Нет. Но она перегружена. На самом деле процесс организован. Это хорошая новость. Но он рассчитан на определённое количество заболевших: мы знаем, сколько пациентов ежегодно заболеет сердечно-сосудистыми заболеваниями, раком, аппендицитом.

К примеру, для меня не очень понятно, почему идёт финансирование оплаты из системы ОМС больных с коронавирусом - потому что это явно не страховой случай. Мы же не знали год, два, три назад, что будет коронавирус. В этом смысле это по сути форс-мажор. Это что-то, что на нас свалилось. Инопланетяне прилетели.

Кроме того, любая система - здравоохранения или, к примеру, организм человека, имеет запас прочности. Например, человек может задержать дыхание на 2-3 минуты. Ну а может он задержать дыхание на 16 минут? Вряд ли.

- Ну если он не тренировался нырять за жемчугом много лет.

- Хорошо, пусть он ныряет за жемчугом. Но может ли он задержать дыхание на 40 минут? Уже нет.

Так же система здравоохранения. Она может компенсировать как-то определённый дополнительный объём нагрузки, имеет ресурс.

- Он у нас исчерпан?

- Об этом очень сложно судить. Что значит - исчерпан? Мы никого не лечим?

- Как будто система не вывозит это количество заболевших людей в регионе - поликлиники, скорая, лаборатории, моностационары?

- Любая система вывозит определённое количество. Если нагрузка возрастёт в полтора раза, справимся мы? В какой-то степени да. Как мы будем справляться? Люди будут работать больше. Где-то поставим койки в коридоре. Будем задействовать под реанимации операционные. Будем просить помощи, нам пришлют дополнительные расходные материалы. Хорошо. А если в этом же городе заболеет в 10 раз больше людей, справится ли она на прежнем уровне качества? Вряд ли. Определённый порог прочности есть у всего.

- Что делать?

- Не болеть.

Вы думаете, у нас проблема - в Чите, Забайкалье, России? Во всём мире та же самая проблема!!! И во всём мире люди должны понять, что той системы здравоохранения, к которой они привыкли раньше - трубку поднял - через 20 минут скорая приехала, теперь её, к сожалению, просто нет. Она стала другой. Реальность поменялась.

Я ещё помню, какой была система здравоохранения в советское время, в 90-е годы - например, к людям с инсультом старше 60 лет скорая не приезжала. Ну считалось, человек пожил.

Это называется программой государственных гарантий - государство гарантировало, что мы сделаем это и это. Естественно, когда система перегружена, всё сложнее выполнять привычные нормативы. Например, мы гарантировали, что пациент не будет лежать в коридоре? Раньше гарантировали. Но всё-таки лучше, наверное, лежать в коридоре, чем оставаться дома.

Самое важное cейчас - понять, что чем меньше люди болеют, тем меньше будет перегружена система. Её перегружают больные люди. Бессмысленно ругать систему здравоохранения. Это прямая, прямейшая зависимость.

Если даже нам сейчас дадут миллиард или 10 миллиардов, мы всё равно не купим какое-то оборудование, потому что его уже раскупил весь мир - на полгода или на год вперёд, эти заводы по всему миру тоже работают ночами. Не обучим быстро новых врачей. Не построим новый моностационар - ну, построить можем, через полгода, но в него нужны врачи и оборудование. Нет такого механизма, чтобы что-то произошло - и всё стало хорошо. Нет! Самый главный механизм - чтобы люди перестали заболевать.

Мы должны сами это понять. Есть места, где очень опасно - маршрутки, ночные клубы, везде, где много людей в ограниченном пространстве. Это раньше можно было отследить контакты и предотвратить распространение вируса. А теперь коронавирус - это джинн, выпущенный из бутылки.

У нас ещё так принято в нашем обществе - больной человек часто игнорирует это, куда-то идёт, заражает других.

- Какая вот у него логика?

- Ну какая. «Мне же надо!».

Сергей Лукьянов:

- Есть проблема с работодателями - не все понимают масштабы происходящего. Сейчас действительно сложно получить больничный. Но - «нет больничного, пусть выходят на работу».

- Волонтёры запустили акцию в поддержку медиков - возят терапевтов к пациентам на личных авто из-за большого количества вызовов. Чем ещё сейчас можно помочь врачам?

- Мы, знаете, какую нехорошую ситуацию, на мой взгляд, сейчас переживаем. Когда это всё только начиналось, весной - врачи были героями. Все их жалели, помогали. А сейчас люди, видимо, от этого устали. И врачи опять стали подлыми шпионами-убийцами, была такая карикатура в журнале «Крокодил» в 1952 году - «Подлые шпионы и убийцы под маской профессоров-врачей».

Конечно, очень нужна моральная поддержка. Это основное. Сначала были выступления - «Зачем нас тут лечат? Нас специально тут держат, за нас вам деньги платят». Я когда слышал это, думал, что когда Господь хочет наказать человека, он отнимает у него разум. Теперь - «Нас бросили и не лечат».

Потом вот этот момент - пациентский троллинг. Это очень плохая вещь. Собственно, это издевательства - снимать врача или медсестру в СИЗе, смеяться, задавать дурацкие вопросы, выкладывать в интернет.

Мы реально тренируем врачей, готовим их к тому, что придётся столкнуться с таким, от вас эти вещи должны отскакивать, как от стены горох. Иначе, если вы будете в это погружаться, вы быстро выгорите и не сможете работать, уйдёте из профессии.

Но молодёжь к этому очень эмоционально часто относится. Они говорят - я пришёл спасать - а надо мной издеваются, зачем мне это надо? А мы можем потерять хорошего в будущем доктора. Его и так-то учили 8-10 лет. Шесть на специалитете, два в ординатуре, и ещё, сейчас большинство старшеклассников в России, чтобы стать врачами, два-три года учатся в профильных классах, лицеях.

Нам на самом деле очень многие помогают. Был момент, когда не хватало валиков, пациенты же должны лежать на животе - нам первые валики пошили волонтёры нашего студотряда ЧГМА, а потом - компания «Ант», у них есть поролон мебельный. Предприниматели, медицинские компании привозили воду, еду, мороженое…

Сергей Лукьянов:

- Самое лучшее было - бузы!

- Заслуженный врач России, профессор, депутат заксобрания Татьяна Евгеньевна Белокриницкая недавно ко Дню анестезиолога привезла символические подарки - банка кофе, что-то ещё - каждому анестезиологу и ординатору, который работает. Это, конечно, приятно и очень нужно.

- Сегодня ваша студентка выкладывала в инстаграм (запрещённая в России экстремистская организация)е пост о том, что их заставляют бесплатно работать в моностационаре без СИЗов.

- Я не видел. Я сегодня весь день был в моностационаре и только вечером приехал сюда. Но это неправда. В моностационар без трудоустройства невозможно никого отправить. Трудоустройство - это зарплата, социальные гарантии, соцпакет, если ты заболел - тебе выплатили, если ты умер - выплатили родственникам. Ты знаешь, чем ты рискуешь. Но работа в моностационаре, помимо зарплаты, может быть засчитана как учебная практика. Студенты и ординаторы не могут приходить на практику в другие медорганизации, одновременно работая в красной зоне.

Заражаемость в зоне очень низкая. Это единичные казуистические случаи. Средства защиты оказались достаточно эффективными. Весной преподносилась ситуация так, что надевайте, не надевайте - всё равно все заболеете. Но оказалось - нет. Если ты обучен, всё соблюдаешь, а ты не дурак и всё соблюдаешь - ты не заражаешься.

Весной у нас одно время был эпизод, что каждый пятый госпитализируемый был медицинский работник. И все они заразились не у нас. Может быть, между собой, в семье, от других пациентов - не в зоне.

При этом в моностационарах сейчас на самом деле работают наши ребята - студенты и ординаторы. Мы принимаем их на работу каждый день. Их очень много сейчас работает. Это как в сказке о Мальчише-Кибальчише: сначала ушли отцы, потом ушли братья. Нам и правда приходится звать мальчишей, ставить в строй, давать снаряды.

Сергей Лукьянов:

- Я вот вышел сейчас из соседнего кабинета, читал лекцию для первого курса. Меня спрашивают - как попасть в стационар? Я говорю - ну если у вас есть сертификат медсестры, можно работать. И они там пишут - я готов отдать свою жизнь. Ну, романтики.

- Всегда была романтика, во все времена, и в советское тоже. Сейчас появилось понятие ковидной романтики - ну это действительно очень интересно. Это работа в зоне, работа в СИЗах, тебе дают много делать того, чего в докоронавирусной жизни не давали.

Сергей Лукьянов.

- Мы стали очень близки с теми, с кем раньше не общались. Это же большая командная работа.

- Ну а вы не считаете нечестным - одним в команде ковидные премии дают, другим - вашим же лаборантам - не дают, они вынуждены за них судиться?

- Понимаете, здесь какая ситуация. Я этих людей очень давно знаю. Они прекрасные профессионалы, прекрасные люди, от них действительно очень многое зависит в больнице - мы в день каждому пациенту тяжёлому делаем больше сотни анализов.

Что отличает русского человека от многих других? Обострённое чувство справедливости. Справедливо, что им не дали этих денег? С точки зрения человечности, этики? Нет, не справедливо. Они наша команда. Все получили - они не получили. Они работают с биоматериалами больных, ходят через те же ворота, что и мы, общаются с нами, мы их просим что-то сделать. А с точки зрения закона справедливо? Справедливо - так написано. Может быть, надо было на федеральном уровне написать в постановлениях по-другому. Но написали так.

Есть позиция, что тогда должен заплатить главный врач. Если заплатит главный врач - то его посадят, он это прекрасно знает. Если должен заплатить губернатор - то у него нет под это статьи. Может быть, это должны сделать просто люди? Почему не собрать деньги? Не скинуться бизнесменам? Почему-то никому не пришла в голову мысль, что давайте соберём, восстановим справедливость, если государство не смогло.

- Сейчас важно набраться терпения. Всем. В первую очередь, пациентам и их родственникам. Многим приходится лежать несколько недель, их родственникам - не общаться с ними, они их не видят. Надо потерпеть, к сожалению. Вирусная пневмония не лечится ни за день, ни за два, ни за три. Если она тяжёлой формы - её приходится лечить полторы-две недели.

Нужно набраться терпения медработникам. Мы часто жаловались в прошлой жизни, что мы работаем на полторы-две ставки. Но пришли времена, когда нам приходится работать на три-пять ставок.

Нужно набраться терпения нашим начальникам. Под словом «начальники» я подразумеваю очень широкий круг лиц. Их срывы очень плохо влияют. Есть, например, негативный материал про врачей. Нужно понимать, что из-за этого уволят сколько-то людей. Может быть, хороших специалистов. А кто-то, может быть, уволится - плюнет, скажет, идите на фиг. И на их место не факт, что быстро придут хорошие. Из-за этого каким-то людям не хватит врачей. Кто-то из-за этого умрёт. Это прямая причинно-следственная связь.

И врачи, и главврачи, и министр с министерством здравоохранения - они тоже в тяжелейшей ситуации сейчас. Я удивляюсь, как они справляются. Самый главный герой на самом деле - это сейчас наш министр. Несмотря на всё то, что на неё валится.

- У вас непопулярная позиция, видите.

- Ну и что?.. Ну пусть она у меня непопулярная. Я-то знаю, как она работает, вижу, в чём заключается её работа. И если не дай бог завтра что-то с ней произойдёт, - снимут, я прекрасно понимаю, что это вызовет рост заболеваемости, и от этого тоже умрут люди.

___

Интервью сделано при содействии пресс-службы министерства здравоохранения Забайкальского края.