«У меня рак, меня надо срочно лечить!» А тут у всех рак». Большое интервью с онкологом

«Я ничего слаще морковки не ел — всегда работал в онкологии», — разводит большими, хирургическими, руками Михаил Пимкин, главврач Забайкальского краевого онкодиспансера. Смеётся. Я смотрю на него осуждающе — мне кажется, в онкологическом как-то неправильно смеяться. Но через три часа разговора понимаю, что наоборот.

О том, почему сложнее всего врачам из поликлиники, могут ли отправить умирать домой, возможно ли было предотвратить вспышку ковида в онкодиспансере, нужны ли чек-апы в частных клиниках, какие возможности у нового оборудования, бывает ли, что родственники не готовы терпеть умирающих у себя дома, будет ли хоспис и почему важно как смеяться, так и останавливаться около плачущего в коридоре человека, — большое интервью с главным онкологом региона.

- «Очень сложно попасть на первичный приём, очень долго не кладут на операцию» — основные претензии к онкодиспансеру, которые мне сразу же накидали перед встречей с вами.

- К нам же не записываются пациенты сами. К нам направляют врачи первичного этапа — онкологи, терапевты. В крае есть приказ, по которому согласно маршрутизации при подозрении на рак доктор по месту жительства должен провести определённый набор обследований и, если диагноз сохраняется, пациент направляется к нам. И запись происходит через медицинскую информационную систему, которая связана с медицинскими организациями края первичного звена. То есть мы должны понимать, что этот человек именно с нашей патологией, а не просто потому, что он захотел.

У нас узкоспециализированная медицинская организация, а пациенты достаточно часто подразумевают, что консультация онколога возможна только в условиях онкодиспансера, забывая о квалифицированных врачах онкологах первичного онкологического кабинета поликлиник по месту прикрепления.

- Частная клиника может к вам направить?

- Нет, электронное направление нужной формы выдаёт только поликлиника, к которой прикреплён пациент.

- Звучит так, будто бы у нас в каждой поликлинике есть врач-онколог.

- Вы знаете, в большинстве своём есть. У нас на сегодняшний момент всего порядка шести районов, которые не имеют врачей-онкологов: исконная проблема с Балеем, Красный Чикой на определённом этапе потерял врача-онколога – он уехал, и пока там тоже не могут подобрать, Александровский Завод, Шелопугино…

Если по месту жительства есть врач-онколог первичного онкологического кабинета и он в состоянии обеспечить пациенту то обследование, которое регламентировано клиническими рекомендациями, он проводит его на своей базе.

Если этого не произошло, то на сегодняшний момент есть шесть межрайонных центров, в которые пациенты маршрутизируются на обследование. А на базе этих же центров мы сейчас поэтапно создаём центры амбулаторной онкологической помощи — с большой базой диагностических возможностей и койками дневного стационара для проведения химиотерапии.

- Чтобы никуда не ехать?

- Да, чтобы как можно больше приблизить к пациенту оказание этой медицинской помощи. Да, это не будет тотально для всех. Да, это не будут тяжёлые пациенты, не будут тяжёлые схемы. Но, по крайней мере, процентов 30 наших пациентов, которые получают противоопухолевую лекарственную терапию в дооперационном режиме, в послеоперационном, в профилактическом, смогут не ехать для этого в Читу.

А основная цель создания как первичных онкологических кабинетов, так и межрайонных центров — максимально по возможности снять диагнозы. Незачем людям ехать в город, тем более в онкодиспансер, если у них подтверждения по этому поводу нет.

- Но к вам не попасть и экстренно?

- Здесь в диспансере, когда мы составляем график и открываем смену, у нас есть всегда какие-то бронированные места: «зелёная улица» для пациентов с подозрением на рак и с начальными формами рака. Сейчас эти квотированные места мы используем иногда и для пациентов, которые приходят вне графика, либо тяжёлых пациентов. И таких, к сожалению, немало.

- Скорая может к вам привезти?

- Нет, скорая повезёт в дежурный стационар.

- Но там будут от пациента отпихиваться — это онкологический больной, что нам с ним делать?

- Это не совсем так. То, о чём говорят пациенты, и то, что есть на самом деле, это не всегда одно и то же.

- Я дежурила и на скорой, и в приёмных отделениях – к вашим больным сложное отношение почти всегда.

- Тут важно вот что: если пациенту показана госпитализация, его госпитализируют независимо от диагноза. Если у онкологического пациента нет острых показаний к госпитализации, просто так его, естественно, никто не положит.

- Острые боли – это показание?

- Смотря какие.

- Острые боли при четвёртой стадии?

— Болевой синдром купируется в приёмном покое, и человека отправляют домой, если нет экстренной ситуации, когда не нужно оказывать неотложную помощь. Там же пациенту даются рекомендации о обращении к врачу поликлиники по месту прикрепления с целью подбора адекватной, эффективной обезболивающей терапии. У пациентов с четвертой стадией рака болевой синдром, как правило, носит хронический, а не острый характер и поддаётся контролю при правильном взаимодействии пациента и его родственников с врачом поликлиники.

- Это же самое серьёзное обвинение, которое предъявляется онкодиспансеру: всё, отправили умирать домой.

— Да, есть такой вопрос симптоматического лечения. Однако трактовка неверная. Пациента отправляют не умирать, в буквальном смысле, а получать посимтомную терапию в окружении близких ему людей, когда специализированная терапия в условиях онкодиспансера не только не приведёт к улучшению состояния, но и может его значительно ухудшить.

- Это вопрос отсутствия хосписа в регионе?

- Вообще, отчасти да. Но опять же, что значит «отправили умирать домой»? Когда пациент некурабельный (Не поддающийся излечению), он направляется под наблюдение амбулаторного звена. Это не значит, что пациент выброшен, крест поставили и забыли.

При этом у нас изменилась ментальность: не готовы родственники терпеть умирающих пациентов у себя дома. Если раньше пациент лежал дома под уходом, приходили медицинские работники, что-то делали, как-то помогали, но он умирал дома, то на сегодняшний момент люди не готовы это у себя терпеть.

- Они хотят, чтобы он у вас умирал?

- Они хотят, чтобы его дома не было, а где он будет, я так понимаю, достаточно часто не особо интересует. Для этих целей во многих регионах созданы хосписы. У нас нет хосписа.

- И в перспективе тоже нет?

- Сколько я работаю главным онкологом, столько мы этот вопрос поднимаем, но вопрос не решается. Хоспис не создать через систему обязательного медицинского страхования. Это либо личные средства граждан, либо кто-то из частников должен этим заинтересоваться. Но пока заинтересовать не удалось. Либо это исключительно бюджетные средства, которые должен выделить регион, такого прецедента в стране нет. Есть варианты частно-государственного партнёрства.

Но, по большому счёту, это вопрос желания, всё же хоспис — последнее пристанище человека. Со своей болью. Без этого понимания, а чаще всего, личного опыта, хоспис не создать.

- Какой всё же средний показатель доступности онкологической помощи в регионе?

- В месяц, как правило, укладываемся. Любая запись, любой врач в течение месяца доступен для записи.

- Месяц – это много или мало для онкологии?

- Это, в общем-то, ничто. Злокачественное образование – это не молниеносная форма. Понимаете, когда разговор идёт о днях, часах, неделях, тогда разговор идёт уже об осложнённых формах либо о сильно запущенных формах, когда онколог уже не нужен. Нет, рак так не протекает, и говорить о том, что в течение недели он переходит из стадии в стадию, нельзя.

Ухудшение состояния пациента наступает при злокачественном образовании, когда эта стадия запредельная, то есть как минимум третья, а чаще всего четвёртая. Просто потому, что начальная стадия никак не проявляется. В принципе, первая, вторая стадии – это случайные находки практически везде либо, как вариант, скрининговое исследование во время профилактических осмотров.

- Почему так затягивают с операциями у тяжелобольных? Опухоль большая, а операцию назначают через тот же месяц.

- Я же говорю — это недолго. Кроме того, чтобы отобрать пациента на операцию, помимо обследования опухоли, нужно понимать состояние пациента с точки зрения сопутствующих патологий. Мы должны выполнить определённый набор диагностических обследований, чтобы решить, что пациент готов к этой операции.

Почему ещё могут не брать на операцию: онкология на сегодняшний момент во многом идёт по пути минимизации оперативного вмешательства. Хирургическое лечение было доминирующим раньше: операцию сделали – пациент живёт, и пациенты думают – не взяли на операцию, значит, на мне крест. Сейчас много чего не попадает на хирургическое лечение или попадает на последнем этапе. То есть хирургия перестала быть доминирующей по многим локализациям.

Замена произошла не потому, что все поняли, что хирургия – это калечащие операции, а потому, что появились другие возможности. В частности, при некоторых локализациях лучевая терапия и хирургическое лечение признаны равноэффективными.

- Бывает, что разрезали и поняли, что ничего не сделаешь?

- Раньше было достаточно часто. Сейчас за счёт нацпроектов мы стали лучше диагностировать. То оборудование, которое мы закупаем, не всегда для лечения, достаточно часто оно для диагностики. Диагностические возможности расширяются, и это позволяет нам ставить более правильные диагнозы на дооперационном этапе и, соответственно, принимать правильные решения.

- Какие, например?

- Например, есть рак желудка с наличием метастазов в лимфатические узлы. Пациент потенциально операбельный, но, по данным статистики, по всем исследованиям, если этому пациенту провести дооперационной курс химиотерапии, продолжительность жизни значительно увеличится. Если сначала прооперировать, а потом пролечить, то такого результата уже не получится.

А подтвердить наличие метастазов в лимфатических узлах достаточно сложно. Для этого нужно и хорошее контрастное КТ-исследование, и эндоскопические исследования с УЗИ – эндоскоп с датчиком УЗИ. Такой аппарат есть только у нас. Мы смотрим проникновение опухоли в стенку полого органа, отчасти видим изменённые вокруг опухоли лимфатические узлы и получаем информацию. Соответственно, пациент попадает в правильную тактику.

Берём биопсию. А биопсия сейчас не просто биопсия – мы переходим к персонализированной медицине, то есть нам уже нужны определённая степень дифференцировки, определённая гистологическая форма, определённые опухолевые маркёры, молекулярно-генетическое тестирование. И если мы этого не провели, есть риск того, что результат комплексного лечения может быть иной.

Поэтому у нас не всегда получается соблюдать сроки, прописанные в порядке. Скорость для онколога в этой ситуации не так значима, как правильность. А сочетание таких методов, как химиотерапия, хирургия и лучевая терапия, при разных локализациях даёт разный результат. Опять же возможности химиотерапии, лучевой терапии позволяют нам идти на органосберегающие вмешательства.

Раньше онкология всегда была органовыносящей: есть опухоль почки – почки нет. Имея возможности хорошей лекарственной и лучевой терапии, мы в половине случаев сейчас делаем резекцию почки, удаляем только её часть. Сохранена почка – сохранена функция, и меньше вероятность почечных повреждений. Особенно это важно для пациентов с молочной железой. Это и функциональные, психологические, эстетические вещи. Достаточно давно мы перешли с полной мастэктомии на секторальную резекцию для пациентов определённой группы. У нас появилась возможность добавить для этих пациентов хорошую химиотерапию, лучевое лечение, чтобы предотвратить риск рецидивов.

Более того, мы по нацпроекту закупили гамма-камеры, интраоперационные гамма-датчики, это позволяет определять сторожевые лимфатические узлы. В любой опухоли есть первый узел, сторожевой, куда она метастазирует. И когда мы вводим радиоактивный препарат под опухоль или под кожный рубец после удаления опухоли, мы обнаруживаем первый лимфатический узел, куда впервые попадает контраст. Он диагностируется в изотопке, потом берётся на операционный стол, и этим датчиком ищется этот узел. Не всегда лимфатический узел можно определить руками. Радиоактивное свечение ловится этим датчиком – узел убирается.

- А раньше?

- Раньше не было такой возможности. Определить, какой из лимфатических узлов первый, невозможно было. И сейчас это сложно. После удаления мы гистологически исследуем этот лимфатический узел. Если в отношении молочной железы есть метастаз, тогда идём на подмышечное удаление лимфатических узлов, а нет метастаза – оставляем.

Для пациентов с меланомой другая ситуация. Меланома – это злокачественная пигментная опухоль. Одна из самых злокачественных. Это не типичный рак, это пигментная опухоль. Когда мы диагностируем меланому, там уже вторая – третья стадия. Это пограничные стадии. При третьей проводится профилактическая химиотерапия, а при второй – нет. Влияет на это поражение лимфатических узлов.

Если раньше у нас был ультразвук и руки, мы посмотрели — лимфатические узлы не изменены. Но у меланомы пакостное свойство – иметь не тотальные метастазы, а краевые. То есть лимфоузел по факту ничем не меняется, ни визуально для узиста, ни руками для доктора, а изменения уже происходят. И вопрос сторожевого лимфатического узла в этом деле важен: мы можем визуализировать первый узел, исследовать его и уже сказать, какая стадия у пациента, соответственно, выбрать правильное лечение.

- Будто бы вам «Удоканская медь» покупает линейный ускоритель. Действительно его надо покупать за деньги инвестора?

- Ну он очень дорогой. Да, договор уже заключён, и у нас появится больше возможностей для лучевой терапии. У нас есть один линейный ускоритель, один гамма-терапевтический аппарат. Но нужен второй, одного не хватает. У линейного ускорителя, который есть у нас, есть три выделенных энергии. Самая высокая энергия облучения требует наибольших временных и функциональных затрат, она для небольшого круга пациентов, их не так много. В основном используется минимальная энергия.

А тот аппарат, который закупается, рассчитан на одну энергию, именно ту, которая чаще всего нам нужна. Таким образом мы с того аппарата немного нагрузку снимем и сможем проводить на нём другие методики. И потом, этот аппарат с 14-го года стоит, подустал, периодически ломается. И когда он ломается, поддержать пациента, в общем-то, нечем.

Кроме того, пандемия нам дала возможность перейти на дневной стационар. С одной стороны, это находка, проживание в кругу семьи и друзей для пациента гораздо лучше, и весь мир по этому пути идёт. С другой, населению это было достаточно тяжело переносить: я приехал, мне надо где-то жить, что-то есть. Была куча коллективных жалоб. Но народ попривык, успокоился.

Наверное, когда-нибудь, если пандемия закончится, возврата к такому количеству круглосуточных коек уже в радиологии не будет. Мы можем на 20 коек дневного стационара взять побольше пациентов, в две-три смены. Соответственно, очередь на госпитализацию в радиологическое отделение, в принципе, ушла.

И сейчас у нас период ожидания лучевой терапии меньше двух недель. Я на своей памяти не вспомню таких периодов. Как правило, этот период составлял месяц. Тем более, лечение лучевой терапией достаточно длительное, если в хирургии мы можем сократить за счёт активизации процессов, химиотерапию можем сократить за счёт оптимизации процессов, то лучевую терапию – нет, они должны получить ровно столько сеансов, сколько должны получить. Быстрее мы их не можем прогнать никаким образом.

После приобретения второго линейного ускорителя практически весь дневной стационар туда войдёт. Мы сможем одновременно организовать два потока. В этом плане пандемия сыграла нам на руку.

- А во всех остальных?

- Тут, честно говоря, сложно. То, что раньше бы считали бонусом, что у нас корпусная система, соединённая тёплыми переходами, в пандемию оказалось проблемой. Корпуса практически не изолируются друг от друга.

При этом диспансер сформирован таким образом, что у нас одно диагностическое оборудование и на стационарный этап, и на амбулаторный, очень сложно разделять потоки.

Цикличность заполнения палат – тоже камень преткновения для нас. Что значит цикличность? Все пациенты в одну палату легли, и все одновременно выписались. И пока палата не освободилась, мы её не обработали, мы никого туда положить не можем.

Наши пациенты не обязательны, к сожалению: ему сказали приехать сегодня, а он захотел приехать вчера или завтра. Госпитализация согласовывается заранее, у человека есть возможность выбрать удобную дату, но он приехал в другую. А мы сегодня заполняем палату. Четырёхместная палата занята тремя людьми, койка свободна, никого положить уже нельзя.

- Можно было как-то предотвратить вспышку, которая была у вас в самом начале пандемии?

- Это был занос инфекции. И на тот период времени мало кто понимал, что с этим вообще делать. Идеальный, на мой взгляд, вариант, который надо было тогда реализовать, это просто закрываться, выписывать пациентов, отмываться и запускаться вновь. Мы не единственный диспансер, все прошли через это, и многие не по разу. Большинство регионов, с кем я общался, решали проблему именно таким образом. Пациенты выписывались на амбулаторное, либо на провизорное, либо на стационарные койки в моногоспиталях. Освобождалось помещение, отмывались, тестировали и заводили заново. Но это сейчас мы, уже умудрённые опытом, можем об этом рассуждать.

Заносы и сейчас есть. Хотя мы требуем отрицательный тест при госпитализации, это не гарантия. Тем более мы на каком-то этапе начинаем ловить то, что у наших пациентов, допустим, гематологических, манифестация заболевания ещё более оттягивается. А они уже находятся в процессе лечения.

- Как вообще болеют ковидом онкобольные?

- Очень тяжело переносят ковид пациенты с раком лёгкого, которого у нас больше всего. Сама по себе опухоль вызывает достаточно много осложнений, и ковид ещё действует. И тяжело переносит категория гематологических пациентов, особенно лейкозники. С лимфомой как-то полегче, и многие даже бессимптомно переболевали. А лейкозы и раки лёгкого – это самая сложная категория пациентов.

- Это зависит от возраста?

- Нет. Бывают взрослые, которые легко болеют ковидом, и есть молодёжь, которая переносила болезнь достаточно тяжело.

- Влияет ли как-то ковид на опухоль?

- Пока нет таких данных, мало времени прошло. Научные исследования начали проводиться, но пока данных очень мало. Есть предположение, что может влиять. Мы увидим это позднее, потому что опухоль не так быстро развивается. Предположение есть, но пока это не более чем предположение.

- А вообще ковид повысил летальность ваших больных?

- Нет, с точки зрения именно нашей терапии – нет. Мы не заметили. Но наше заболевание стало отягчающим для течения ковида. Хотя, честно говоря, наверное, не так, как сахарный диабет. Сахарный диабет очень сильно повлиял. Наши многие даже запущенные пациенты с четвёртой стадией переносили неплохо.

- Насколько критична для ваших пациентов вакцинация?

- Пациентам, которые находятся у нас на цикловом лечении, не ставят прививку. Сейчас пытаются проводить исследования, кому из этой категории пациентов можно ставить прививку. Но мы исходим из того, что пока этим пациентам прививаться не нужно.

Опять же надо понимать, что такое прививка. Прививка – это стимуляция иммунитета, то есть мы делаем что-то, чтобы повысить антитела. Наши пациенты с большим опухолевым поражением уже имеют угнетение иммунитета. Плюс наше лечение, особенно химиотерапевтическое, да и любое другое, лучевая терапия в том числе, также угнетает иммунитет. Вопрос даже не столько с точки зрения безопасности: наши пациенты всё равно не такие реактивные, как обычный человек. Пациенты, перенёсшие хороший курс химиотерапии, просто не отреагируют на субфебрильную температуру вообще никак.

А вопрос именно с точки зрения эффективности, потому что, изначально исходный иммунитет снижен. То есть будет ли эффект от вакцинации именно у этой категории людей?

Поэтому пока эти исследования идут, ответа на этот вопрос нет. А вот те, которые радикально закончили лечение, это здоровые люди, они ничем не отличаются от остальных. Они прививаются. Единственное, надо понимать, что у многих прививок есть противопоказания в принципе – злокачественное образование. «Спутник V» этим противопоказанием не обладает, им прививаться можно.

- Верно ли предположение, что коронавирус тормозит диагностику? Люди стараются меньше ездить?

- Безусловно. Во-первых, у нас есть социальная изоляция. Сначала ввели 60 плюс, а 60 плюс – это наша основная категория. 75% пациентов, которые у нас раком заболевают первично, — это люди старше 60 лет. Естественно, ограничение срабатывает, особенно если люди добросовестно соблюдают. Плюс ограничения, связанные с закрытием плановой помощи в районах края. Да, мы на этой ситуации подхватили больных. Но мы реально понимаем, что заболеваемость снизилась, а снизилась не за счёт того, что мы сделали что-то радикальное.

- На сколько снизилась?

- Если сравнивать с 2019 годом, то на 10%. Это прилично. Тем более, скажем, что до этого момента у нас всегда заболеваемость росла. 3-5% в год, но росла.

А предпосылок для снижения заболеваемости у нас нет. Ну, что изменилось? Мы стали другим воздухом дышать? Нет. Скорее всего, мы этих пациентов получим просто за счёт того, что у нас были какие-то определённые ограничения, и мы их не выявляли раньше, уже немножко в других стадиях.

- Как психологически объясняется запущенность заболевания у пациента? Почему он не идёт на обследование?

- Логика у всех своя. У нас бывают такие крайние случаи, когда пациента родственники приводили сюда, потому что он в квартире очень дурно пах. Он долго ходил с какой-то опухолью, в итоге она начала разваливаться, это инфекция, запах.

- Ну, а в менее крайних случаях?

- Достаточно большое количество пациентов с четвёртой стадией симптомов особенных не имеют. Есть случаи, когда пациент попал с коронавирусом в моностационар. Сделали КТ и на каком-то участке захватили печень. В печени нашли метастазы. Никакой симптоматики. Пролечили пациента, он пришёл к нам. Начали раскручивать, нашли опухоль кишечника.

Ведь чем руководствуются люди? Чаще всего страхом. Это иррациональный страх, потому что вы же никуда не денетесь, всё равно придёте. Мы всегда людям пытаемся объяснить, чтобы они шли к онкологу не для того, чтобы что-то найти, а чтобы убедиться, что ничего нет.

- Очень малый процент людей думает так, как вы сейчас говорите.

- Всё равно, давайте честно говорить, что информационный фон сейчас такой, что рак – это зло, рак – это плохо. У меня множество людей знакомых с деньгами и на должностях, которые очень сильно просят, чтобы никоим образом информация об их заболевании не просочилась; они приходят на осмотр или вечером, или в выходные, чтобы ни с кем не пересечься. На сегодняшний момент, к сожалению, болеть раком считается неприличным.

Хотя эта ситуация ломается, причём последние годы ломается очень крупными шагами. Люди меняют своё отношение к этому.

У нас по дневному стационару проходит химиотерапию порядка 70 тысяч пациентов в месяц. Из них определённая часть живёт обычной жизнью: они работают, пришли раз в три-четыре недели, прокапались и вернулись на работу. При этом они не просто живут дольше – они живут с нормальным качеством жизни, они полностью социализированы и никаких вопросов нет. Но они боятся, потому что у работодателя есть предвзятое отношение.

Такое отношение общества почему-то, что это потенциальный смертник. Нередко людское невежество достаточно приличное. Часто родственники приходят и спрашивают: у него рак, а он не заразный для нас? Причём сказать, что это люди из глубинки, нельзя. Это вполне себе социально адаптированные люди, по крайней мере, по внешнему виду.

- Ещё 10 лет назад приходили женщины с раком молочной железы, как тогда говорили, «с прорастанием в футболку». Да, это жестоко, но это факт, и это происходило с завидной регулярностью. А сейчас это, конечно, крайняя редкость. То есть чего-то своего мы добились. Добились информатизации населения, маммоскрининга. Но если по выявлению нулевой стадии рака шейки матки мы добились первого-второго места в Российской Федерации, то по сей день не можем добиться того, чтобы у нас снизилась запущенность по раку шейки матки. Всё равно категория пациентов четвёртой стадии, хоть и небольшая, но остаётся.

- Он не болит?

- Рак шейки матки проявляется в основном кровотечениями или распадом – запахом. Но этот вопрос решает смотровой кабинет. И мы не можем добить эту категорию пациентов.

- Лесков (Сергей Лесков, экс-главврач онкодиспансера - авт.) мне говорил 12 лет назад, что профилактика рака шейки матки у девочек решается вакцинацией. Тогда была пятая поликлиника, в которой можно поставить прививку.

- Она так и не решилась. Злокачественные образования растут. Но есть злокачественные образования, на которые, по большому счёту, мы можем влиять. Это именно те, которые сопровождаются или являются инфекционными заболеваниями по природе своей. Их не так много, но они есть. Это инфекционно-зависимые образования. Один из ярких примеров: первичный рак печени – исходно гепатит B, потом цирроз, потом рак печени. Прививка от гепатита B во многом эту проблему решила. Это профилактика рака.

То же самое: есть ВПЧ-зависимые раки шейки матки. Но это касается не только рака шейки матки, сейчас уже доказано, что есть зависимость полости рта, губы, языка от вируса папилломы человека. Этот вопрос решается вакцинацией. Но, к сожалению, ни на уровне Федерации, ни региона этот вопрос не решён. Наверное, поэтому у нас достаточно молодые раки шейки матки.

- А за деньги можно поставить прививку?

- Честно, не знаю.

Раньше стоило 9 тысяч.

- Я знаю, я собственного ребёнка прививал. Сейчас, насколько я знаю, нет. И в частных клиниках нет.

- Нужно ли после какого-то возраста проходить так называемые чек-апы?

- Нужно проходить диспансеризацию. Нормальный пациент, как правило, не выпадает из поля зрения профилактической медицины никогда. Для остальных вопрос диспансеризации был в Российской Федерации решён в принудительном порядке. Не в плане того, что вас взяли за руку и привели, но вас оповестили, что вам надо пройти обследование. Диспансеризация взрослого населения начинается с 25 лет. На каждый возраст расписаны необходимые обследования, которые должен пройти пациент.

Маммография для женщин, цитологический скрининг шейки матки через смотровой кабинет, исследование на ПСА (простатический специфический антиген) для мужчин и кал на скрытую кровь — это четыре скрининговых метода, которые доказали свою эффективность и широко у нас используются.

- Когда надо начать проверяться?

- Всегда. Дело в том, что у онкологии нет возраста на сегодняшний момент. Наверное, я ещё не видел только врождённые злокачественные образования у совсем маленьких пациентов. Хотя статистика у нас идёт от нуля.

Другое дело, что эти скрининги направлены на те категории пациентов, которые уже более-менее в возрасте.

- Скрининги человек может сделать в частной клинике?

- Формально может. Никто не запрещает пользоваться своими деньгами по собственному усмотрению. Но здесь не всё так просто. Моё отношение к частным клиникам немножко настороженное, поскольку сам пациент не может назначить себе обследование. Я врач с огромным стажем и то не всегда могу сказать своему коллеге, что мне надо сделать вот это, это и это. Для начала я пойду к специалисту, который должен меня посмотреть и со мной определиться.

- То есть вам не кажется, что диспансеризация – это фикция? Вам кажется, это реально рабочий инструмент?

- Она даёт результат.

- И вы его видите на своём направлении?

- Да. Более того, мы очень долго бились за это. В первичном проекте диспансеризации именно онкологические скрининги заложены не были. Потом их ввели. Рак молочной железы на сегодняшний момент диагностируется на ранних стадиях у 72%. Остальные 28% пока выпадают. Они не идут к врачам, и мы не можем их догнать. Для этого на уровне минздрава уже были закуплены по нацпроекту передвижные маммографы, чтобы доехать туда, куда мы можем доехать, чтобы посмотреть пациентов. Да, наверное, это беготня за одним случаем, за двумя случаями. Но если мы можем это делать, то это делать надо. И это оправданно.

- Бывает такое, что рак есть, а обследование не показывает?

- Таких пациентов крайне мало, но они иногда появляются, и собственно говоря, чувствуешь себя с ними не очень комфортно. Тем более, это категория пациентов, которые приходят сознательно. Давайте честно говорить, у каждого метода исследования есть свои возможности, ни у кого нет 100%. Иногда не можем найти. Нередко мы находим метастазы, но не находим первичного очага. Часто это бывает в области головы и шеи, где лимфатические узлы. Мы берём биопсию, подтверждаем, что это метастаз какого-то рака, а где этот рак, найти не можем. В онкологии это не нечто запредельное. Есть даже своя категория и свой шифр, своя методика лечения этих пациентов.

- Можно ли самостоятельно понять, что есть онкологическое заболевание?

- Нет, наверное.

- Какая симптоматика должна быть, чтобы пойти к врачу?

- Любой дискомфорт, который у вас так или иначе возникает, который сопровождает вас по жизни, а не разово появляется. Например, горло заболело – голос садится. У кого-то к этому есть предрасположенность: работа, заболевание, а у кого садится просто так, без причины и с определённой регулярностью. Это первый повод для обращения.

- Температура?

- К терапевту. Злокачественные образования температурную реакцию дают достаточно редко.

- А есть какая-то симптоматика, которая точно ваша?

- В этом и проблема, что нет. Единственное, что можно, это больше любить себя. Вы же можете после душа перед зеркалом посмотреть на свою кожу, рассмотреть родинки, ощупать молочные железы, посмотреть лимфатические узлы. Просто сделать это привычкой.

- Правда, что вредные привычки увеличивают риск онкологии или это генетика скорее, а вредные привычки – страшилка?

— Есть разные раки. Есть раки генетические, есть раки спорадические, то есть приобретённые в процессе жизни. На генетические раки, скорее всего, не влияют вредные привычки. Спорадические раки – это процесс вашей жизнедеятельности.

- Курение, алкоголь?

- Абсолютно однозначно и курение, и алкоголь повышают вероятность приобретения рака. Курение очень сильно влияет на развитие рака мочевого пузыря и у мужчин, и у женщин. У мужчин чаще – мужики всё-таки больше курят. И курение, безусловно, очень сильно влияет на развитие рака пищевода. Алкоголь влияет в основном на проблемы печени. Есть какие-то иные причины, но алкоголь повышает вероятность.

- Смог, который у нас есть, влияет на рак лёгкого?

- Влияет. На рак лёгкого влияет очень сильно пылевое загрязнение, загрязнение вредными факторами.

- Это первичная форма или усугубляется здоровье тех, кто уже болеет?

- Нет, нельзя сказать, что вы дышите, и от этого у вас рак лёгкого разовьётся. Идёт опосредованное развитие хронических заболеваний и неспецифические заболевания лёгких, которые напрямую являются предрасполагающими факторами развития рака лёгкого. Но при наличии таких вредных факторов заболеваемость рака лёгкого выше. Это пылевое воздействие, всё то, что относится к горнорудной промышленности, особенно связанной с элементами радиоактивной пыли. Даже курение меньше влияет на развитие рака лёгкого, чем эти пылевые факторы.

- Есть у онкологов профессиональное выгорание?

- Есть, наверное. Выгорание такое: привыкаешь к человеческой боли.

Хотя у меня до сих пор сожаление, желание поддержать. Для меня норма остановиться в коридоре, если человек плачет, поговорить с ним. К смерти пациентов не могу привыкнуть тоже. Даже если он длительный и ты понимаешь, что он уйдёт, но всё равно это резко вышибает.

Сложно работать с постоянным негативом. А у нас, к сожалению, от пациентов очень много негатива идёт, особенно на первичную поликлинику. Поэтому нам сложно подбирать туда кадры.

- А почему негатив?

- Люди приходят и считают, что их должны прямо сейчас взять и лечить. У него же рак. А у нас рак у всех. Они говорят: почему я пришёл с раком, а не лечат, меня гоняют туда, меня гоняют сюда.

А у нас есть пул обследований для установления злокачественного образования; второй — для установления стадии заболевания, когда мы смотрим распространённость процесса; и третий — обследований на физическую готовность пациентов для проведения этого лечения, потому что не все пациенты могут его перенести физически.

Если операция на грудной клетке, обязательна эхокардиография, консультация кардиолога, там есть понятие функциональной неоперабельности. Чем старше человек, чем больше у него сопутствующих диагнозов, тем больше этих вопросов накручивается.

Кроме того, достаточно часто коллеги из поликлиники сообщают о некоем вердикте. Пациента обследовали, диагноз поставили, стадию выставили, и его отправляют на комиссию. Собирается комиссия врачей, как правило, хирург по профилю, радиотерапевт и химиотерапевт. И всё равно вердикт этого консилиума доносит врач поликлиники до пациента, а он не всегда может быть тем, что вы хотите.

Во-первых, диагноз шокирует, до сих пор многие не привыкли к этому делу. Любой из нас коснись – не понятно, как кто отреагирует.

Во-вторых, есть вопросы, почему меня тогда не положили, почему я хожу? Нет показаний госпитализации, а люди хотят лечь, причём иногда это некая самоцель. А его пролечили на дневном стационаре, но «не положили».

В-третьих, «если не прооперируют, значит, я уже всё, мне надо любой ценой попасть на операцию».

- Ещё один момент – общее отношение к медицине. В какой-то деревне не очень доверяют фельдшеру, потому что считают, что он плохой. «В районе лучше». Кто-то не доверяет тем, которые в районе. «В Чите лучше». Потом — бытует мнение, что Иркутск – это наше всё, и до сих пор гистологию возим в Иркутск. Откуда это берётся – не знаю. Пациент хочет куда-то поехать, говорит: «Вы меня отправьте». А у нас нет механизмов отправки.

Формально доктор поликлиники может дать направление куда хотите. Но вопрос, возьмут ли тебя в Иркутске. Если здесь я обязан взять пациента и у меня есть регламентные документы, то Иркутск не обязан, он может в принципе отказать.

«Хочу в Москву, в институт Блохина», но вопрос в том, что есть определенная программа государственных гарантий, где написаны перечни заболеваний, стадий, видов помощи, на которые мы можем отправить по высокотехнологичной медицинской помощи. И часто пациенты не попадают в ту категорию. Это категория нашего лечения.

Когда начинаешь объяснять пациенту, а пациент уже хочет туда поехать, он уже не хочет лечиться здесь - вот дополнительный конфликт, который развивается.

Давайте честно говорить. Есть общение двух людей. Врач человек и пациент человек, и человеческий фактор в этой ситуации никто не отменяет.

- У вас есть психологи в штате?

- Есть, два. Это наше последнее приобретение, в 2017 году создали эту службу. Потребность психолога непосредственно в диспансере очень двоякая. С одной стороны, чтобы определить психологическую неустойчивость пациента, это нужно. Но психолог же с одного захода не поможет человеку. То есть нужно длительное наблюдение, периоды работы. Пациент столько не задерживается в онкологическим диспансере, сколько нужно для работы психологов.

Поэтому психологическая служба, если выстраивается, то с учётом амбулаторного звена. А с амбулаторным звеном пока не очень хорошо – пациента в этом плане некому передать. Да, какие-то острые психические состояния психолог видит, где-то включается в работу, где-то разговаривает, но не доводит до конца, потому что человек уходит от нас.

- А насколько врач – психолог? Обычный среднестатистический врач с обычным среднестатистическим настроением и проблемами?

- Думаю, что ненамного. Процентов на 30 в лучшем случае. Общество меняется, и люди, которые приходят в медицину, меняются вместе с обществом. В Советском Союзе, говорят, давали клятву Гиппократа. Да не давали мы её никогда. Мы давали клятву врача страны, которой уже нет. Поэтому говорить о том, что у нас сильно развиты эти психологические возможности, не приходится.

- Новый порядок получения онкологической помощи, который вступил в силу с начала года, подразумевает, что если можно лечить человека здесь – его надо лечить здесь, верно?

- О нём почему-то особенно много говорят федеральные СМИ. В Забайкальском крае это уже достаточно давно реализовано – мы с 14-го года начали маршрутизацию. По факту, это закрепление того, что мы делали всегда своими внешними приказами. У нас есть движение от терапевта к онкологу, от онколога в межрайонный центр либо в ЦАОП, потом к нам. Но на территории края мы единственные, кто оказывает помощь онкологическим пациентам, поэтому пациентам двигаться, в общем-то, некуда.

А в стране в целом достаточно часто возникает вопрос, связанный с тем, что таких диспансеров, как в Забайкальском крае, не так много — на такое маленькое население, такого качества и таких возможностей. Если вы посмотрите на Бурятию или на Амурскую область, то там нет подобного (узкопрофильного) онкологического онкодиспансера. Там часть лечится в краевой больнице, в республиканской больнице.

И вот для тех больниц, которые оказывают эту помощь, действия такого порядка становятся очень жестокими, потому что в новом порядке прописаны обязательный консилиум, помощь этого порядка могут оказывать только в том случае, если у тебя есть какое-то определённое количество онкологических коек. У нас проблем с этим нет.

- Я видела какой-то жуткий пример: будто бы в Петропавловске-Камчатском у пациента рак языка. Ему можно в Москве сделать резекцию и химиотерапию. А в Петропавловске предлагают оперировать и удалить язык.

- Вам в крае повезло: вы можете выполнить и резекцию, и удаление языка, и химиотерапию в пределах одного отделения.

Я тоже читал эту статью, вопрос настолько непонятный, насколько и провоцирующий, потому что резекция языка подразумевает два варианта: либо удаление опухоли в пределах здоровых тканей, когда опухоль совсем маленькая, и ни один здравомыслящий онколог на удаление не пойдёт; либо половинная резекция языка. Что значит удаление языка в Петропавловске-Камчатском? Информации мало. Но вообще, если мы реально понимаем, что этому человеку можно сделать органосохраняющую операцию, а мы её сделать не в состоянии, без проблем — он едет в федеральную клинику.

- Как так выходит, что у нас как будто бы выстроена система государственной помощи, но люди стабильно собирают деньги на лечение рака?

- Хороший вопрос. Достаточно часто это связано либо с детьми, либо с гематологической помощью. Нередко вопрос стоит о пересадке костного мозга. Надо понимать, что Россия встроена в систему мирового донорского сообщества, и когда какому-то пациенту подбирают донора на пересадку костного мозга, тем более, какого-то органа, он может быть в Германии. Соответственно, донора надо либо сюда привезти, либо там забрать материал. А бесплатно никто не работает. Наша система обязательного медицинского страхования не подразумевает эти вопросы. Это первое.

Второе – это желание людей. Хочешь ехать, но финансово позволить не можешь, поднимаешь шум. И у нас в крае таких случаев немало.

- У вас взятки берут?

- Очень давно уже ничего такого не слышал, и нет обращений.

- А предлагают?

- Мне – нет.

- А врачам?

- Я не слышал такого уже достаточно давно. Обычно в интернете пишут, что кто-то кому-то дал взятку, но даже там давно не было. И потом, мы же всё-таки проводим информационную кампанию для пациентов, и они слышат, что у нас лечение бесплатное, платить не нужно – в голове это первым делом откладывается.

Да и люди стали немножко другие. Благодарность от людей если ещё не редкость, то уже далеко не норма.

- Не на потоке?

- Банальное спасибо не на потоке. Я немало людей оперирую, но поскольку я уже не веду пациентов в отделении, их выписывают лечащие врачи. Пациенты знают, кто их оперировал. Но это не частое явление – зайти, просто сказать: «Спасибо. Я поехал домой».

Ещё знаете, что важно. Люди достаточно часто не отвечают за своё здоровье. За здоровье человека отвечает фельдшер, врач, кто-нибудь, но только не я. Не знаю, как это в остальных службах, но у себя мы часто видим перекладывание ответственности на кого-то, и достаточно часто это медицинские работники.

- Даже стоматологи жалуются: временную пломбу поставили, человек ушёл и не вернулся.

- У нас уже посчитана статистика: приверженность к лечению в стране не больше 15%. В США больше 50. Да, выбиваются в этом плане врачи-онкологи – у нас высокая приверженность к лечению, хотя и у нас есть пациенты, которые «хочу – приду, хочу – не приду», «хочу – через два месяца приду полечиться».

Сколько рекомендаций врача вы лично выполнили? Вот врач в рецепте выписывает лекарства и проводит беседу о том, что надо больше двигаться, чаще дышать свежим воздухом. Чаще всего максимум, что делает пациент, — покупает лекарства.

Это печально, что люди перекладывают ответственность на врача. Мы всё на красивые страны ориентируемся, а вот в Штатах есть такая норма: если врач-онколог назначил пациенту контрольную явку и пациент в эту дату не явился, а явился позже, и при этом у него диагностировано прогрессирование заболевания, то это лечение пациент оплачивает из собственного кармана.

Причём говорить о доступности первичного контакта с врачом на уровне той же Германии, Штатов не приходится – там нет такой доступности, как у нас.

Это мы говорим о том, что у нас есть 10 дней, две недели на принятие пациента, там – месяцами, это твоя проблема, как ты к врачу попадёшь. Я не знаю, где ещё есть такое: пациент выписался, его поставили в график, ему позвонили раз, позвонили два, потом ещё позвонил приёмный покой накануне.

- Вы должны быть готовы к тому, что мы поставим текст, и в комментариях окажется огромное количество людей с негативным опытом лечения в онкодиспансере.

- Это тяжёлое лечебное учреждение, где люди получают очень тяжёлую терапию. Давайте честно говорить: у нас из числа переболевших 26 тысяч пациентов находится под наблюдением. Порядка 58% из них прожили 5 лет. А в онкологии отсечка 5 лет считается стойкой ремиссией, и иногда уже можно говорить о выздоровлении. То есть это практически выздоровевшие пациенты, но они же не пишут комментарии.