Ковидные реанимации закрывать рано. Омикрон бушует в Забайкалье

Заболеваемость коронавирусом в Забайкалье с середины января выросла в четыре раза, однако складывается впечатление, что эта тема уже мало кого волнует. Тем не менее в забайкальских моностационарах от коронавируса продолжают ежедневно умирать люди. Редактор «Чита.Ру» Андрей Козлов побеседовал о текущей ситуации с пандемией с доктором Константином Шаповаловым.

Ниже приводится отредактированная расшифровка «Редколлегии» от 28 февраля.

Константин Шаповалов — врач высшей квалификационной категории, доктор медицинских наук, профессор, проректор Читинской государственной медицинской академии по дополнительному профессиональному образованию и развитию регионального здравоохранения, заведующий кафедрой анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, главный внештатный анестезиолог-реаниматолог минздрава Забайкальского края, заслуженный врач России.

Также Шаповалов является председателем Забайкальского общества анестезиологов-реаниматологов и входит в президиум профильной комиссии при Минздраве России по анестезиологии-реаниматологии.

Окончил Читинский государственный медицинский институт в 1994 году. С 1995 по 2008 год работал врачом анестезиологом-реаниматологом в отделении реанимации и интенсивной терапии краевого ожогового центра на базе городской клинической больницы №1. С 2008 года возглавил кафедру в ЧГМА, но продолжил работать практикующим анестезиологом-реаниматологом. В конце 2021 года стал сопредседателем отделения Общероссийского народного фронта в Забайкальском крае.

Андрей Козлов (А.К.): Заканчивается уже второй год, когда у нас идёт пандемия. И всё это время Константин Геннадьевич отвечал за оказание в том числе реанимационной помощи больным коронавирусом на базе главного краевого моностационара и курировал работу по оказанию этой помощи. Мы не первый раз уже встречаемся, и каждый раз в комментариях есть такой блок людей, которые говорят: «Почему реаниматолог инфекционными болезнями занимается, пускай он реанимацией занимается». Можете вы это прокомментировать?

Константин Шаповалов (К.Ш.): Конечно. Помимо того, что я врач анестезиолог-реаниматолог, я ещё и профессор, доктор медицинских наук, а значит, обладаю определёнными познаниями о технологии обработки научной информации. И человек, обладающий такой учёной степенью, званием, как правило, имеет навык, понимание, что происходит и в смежных направлениях медицинской науки.

Более того, я председатель диссертационного совета при Читинской медакадемии, и большинство моих учеников, аспирантов защищают диссертации под грифом «Патологическая физиология». А в патологическую физиологию входит такой раздел в том числе, как иммунология, поэтому да, есть познания в этих направлениях. И у нас в научном мире вообще есть такая точка зрения, что специалистом в том или ином направлении является тот человек, который имеет публикации в ведущих журналах уровня Scopus или Web of Science, входящих в международные базы цитирования.

Мы с Сергеем Анатольевичем Лукьяновым, с Борисом Ильичом Кузником, с другими коллегами опубликовали ряд работ по COVID-19 в позапрошлом году, в прошлом году, в этом году, и наши работы уходят, которые касаются в том числе и вопросов вакцинации, иммунологии, патогенеза COVID-19 и, конечно, интенсивной терапии.

А.К.: У меня такое ощущение – то ли мы привыкли к теме коронавируса, то ли изменилось восприятие (которое в любом случае изменилось), и, несмотря на распространение штамма омикрон, который поднял заболеваемость на невиданные высоты, как будто бы особых волнений в обществе по этому поводу нет, и власти, более того, начали снимать некоторые ограничения.

Коротко для тех, кто не следит за этим совсем, скажу, что заболеваемость в Забайкальском крае с начала середины января сразу после праздников прыгнула в небеса: со 100 случаев до невероятных совершенно на пике – 2200. Это в пять с лишним раз выше, чем во все предыдущие волны. Хотя мы привыкли говорить о том, что нет никаких волн, есть просто течение эпидемии, но тем не менее все привыкли измерять волнами. Это пятая волна, она на невероятных высотах, но смертность осталась ниже предыдущей четвёртой волны.

Все это могут видеть на себе и на своём окружении, как сейчас принято говорить, болеют поголовно все и, наверное, не осталось в обществе людей, которые явно или неявно не переболели. И если говорить о вакцинации, то и вакцинировано уже очень много людей. У нас привито 63,3% населения и 84,8% взрослого населения, то есть практически все.

Константин Геннадьевич, как распространяется пандемия в пятую волну? Чем она кардинально отличается от четвёртой волны?

К.Ш.: Да, мы, действительно, измеряем нашу жизнь последние два года этими пресловутыми волнами, и мы привыкли уже к тому, что коронавирус преподносит какие-то сюрпризы. Некоторые прогнозы не сбываются, появляются новые штаммы, которые существенно отличаются от предыдущих штаммов. И мы поняли ещё до официального объявления, что к нам пришёл омикрон, когда количество заболевших начало расти в геометрической прогрессии, а количество госпитализаций существенно не выросло на первом этапе и не выросла летальность (количество умирающих за сутки).

Нам стало понятно, что у нас уже омикрон циркулирует, и, как это ни странно кому-то покажется, мы надеемся, что увидели некоторый свет в конце тоннеля. Почему? Особенность омикрона в том, что он не вызывает в таком большом проценте случаев тяжёлое поражение лёгких. Мы привыкли при дельта-штамме, что у нас огромное количество пациентов с КТ-3, КТ-4. Некоторое время первая городская больница госпитализировала только таких пациентов.

Пациент с КТ-3, КТ-4 – это пациент, который уже не может дышать самостоятельно атмосферным воздухом, ему обязательно нужен кислород. И одномоментно на тех или иных видах респираторной поддержки в первой городской находилось до 450 пациентов.

А что мы увидели, когда пришёл омикрон? То, что значительное количество пациентов, которые сейчас попадают в больницу, — это пациенты с КТ-0, с КТ-1, пневмония вообще не у всех развивается. И мы поняли, что штамм очень заразный, быстро распространяется, людей с иммунной защитой будет всё больше и больше. Где-то слышал такую аллегорию, что люди без иммунной защиты в эпидемическом процессе – как сухая трава, вспыхивает и горит интенсивно; а люди с иммунной защитой – как зелёная трава, немножко подымит и погаснет, болезнь протекает у них гораздо легче.

И нам стало понятно, что мы достигнем какого-то существенного уровня популяционного иммунитета, после чего заболеваемость значительно пойдёт на спад, соответственно, и все проблемы, связанные с коронавирусом. Более того, мы увидели, что если у нас в те волны на всех видах ИВЛ количество реанимационных пациентов было примерно 40–60% больных в зависимости от нагрузки, в среднем 50% – каждый второй пациент был на том или ином виде искусственной вентиляции лёгких. А сейчас это количество чуть больше 10%, это кратно меньше. Значительный парк респираторной техники высвобожден, у нас не такое потребление кислорода, как было в те волны.

Мы провели очень качественную реконструкцию. Вообще, в регионе за недавние месяцы было поставлено огромное количество кислородных концентраторов промышленного типа, это очень помогает, даёт уверенность, что не будет дефицита. Но при этом мы видим, что пациентов, требующих кислородной поддержки, ИВЛ, стало намного меньше. Теперь сбылись некоторые прогнозы, которые мы читали несколько раз у наших иностранных коллег. Мы имели уникальную возможность поучиться на иностранном, на западном опыте работы с омикроном.

Какие пациенты у нас попадают теперь в реанимацию? Как изменился контингент?

Первая группа пациентов – это всё-таки пациенты с пневмонией, так как всё ещё циркулирует штамм дельта. По разным данным, это чуть больше 10% от общего количества заболевших. Штамм дельта также вызывает тяжёлое поражение лёгких с КТ-3, КТ-4, требующих полного комплекса интенсивной терапии, включая ИВЛ. Таких пациентов не много, к счастью.

Вторая, очень большая группа – это пациенты, у которых тяжёлое течение коронавируса, по сути, ОРВИ, вызывает обострение их хронических заболеваний. Пациенты, как правило, старшей возрастной группы, это и 70+, и 80+. Многие – это лежачие пациенты, пациенты, у которых на фоне многодневный лихорадки, течения заболевания коронавирусом обостряются хронические болезни. У кого-то происходит инсульт, острый коронарный синдром, иные сосудистые катастрофы, у некоторых пациентов прогрессирует деменция.

Мы знаем ещё по тем волнам, что коронавирус существенно повреждает центральную нервную систему. И таких пациентов очень много. По сути, они сейчас доминируют. У некоторых из них вообще нет пневмонии, у них КТ-0, но тем не менее их требуется лечить на реанимационной койке, они требуют длительного лечения. Надо сказать, что в период пандемии гриппа H1N1 эти пациенты умирали от осложнений на фоне гриппа, они часто не попадали в статистику, как будто бы умершие от гриппа.

По этому поводу в научном мире идёт дискуссия: если человек заболел ОРВИ, у него случился инсульт – от чего он умер? От инсульта либо от ОРВИ? Есть разные подходы, трактовки этого. И поэтому реальное количество умерших как будто бы достаточно большое сейчас, но при этом не все они умирают именно от пневмонии.

И, наконец, третья группа пациентов, которые находятся в наших реанимациях, моностационарах, та же самая, что была на Западе, — это пациенты, у которых просто какие-либо тяжёлые заболевания: они попадают в больницу после ДТП, с хирургическим, любым другим заболеванием. У них при поступлении в больницу берётся ИХ-тест, он положительный, и пациент переводится в моностационар. При этом нет никакой коронавирусной клиники, нет никаких проявлений, протекает бессимптомно, в лёгкой форме. Это могут быть привитые люди либо иммунизированные ранее. Соответственно, они тоже оказываются у нас на реанимационной койке.

Вот такие три контингента пациентов.

А.К.: Кто умирает? Кто эти 3–5 людей, которые умирают каждый день?

К.Ш.: В большей степени это второй контингент. Это пациенты 90+, 80+, со старческой деменцией. Часть этих людей, по сути, и так умирали от своих хронических заболеваний.

А вообще, я напомню, в предыдущую нашу встречу (речь о «Редколлегии» от 14 января — ред.) я говорил о трёх вещах, которые желательно сделать при подготовке к омикрону. И первые две вещи, в общем-то, были сделаны и сделаны эффективно. На удивление, на мой взгляд, очень хорошо, качественно сработали наши федеральные, региональные органы власти, и подготовка была сравнима по эффективности с первой волной.

Шаповалов в середине января говорил, что необходим готовиться к приходу омикрона в Забайкалье — нужен чёткий план открытия новых моностационаров, повышение доступности для населения ПЦР-тестирования и подворовые обходы («Региональной власти, соответствующим структурам соцобеспечения и органам самоуправления на местах нужно дойти до каждого такого человека старше 80, который не вакцинирован, и на месте разобраться в ситуации – почему он не вакцинирован»).

Но, допустим, в скандинавских странах у людей 60+ процент вакцинации – 97. А у нас у людей 60+ либо у их опекунов почему-то такая точка зрения возникла, что человек вроде и так пожил, зачем ему идти на эту вакцинацию – сколько проживу, столько проживу. И в итоге эти люди попадают к нам на реанимационную койку, они в основном доминирующий контингент сейчас, это 80% всех реанимационных больных.

А.К.: То есть люди, которые умирают, это чаще всего по-прежнему невакцинированные люди?

К.Ш.: Да. Это тоже важный момент. Сейчас как-то стали поменьше говорить про вакцинацию. И эта проблема признана на федеральном уровне – снизились темпы вакцинации во всей стране.

А.К.: И в Забайкальском крае тоже в последние недели.

К.Ш.: С одной стороны, мы что видим? Омикрон всех иммунизирует, хотя это ни в коей мере нельзя сравнить по безопасности с вакцинацией. С другой стороны, мы уже достигли действительно очень большого показателя вакцинации, и мы знаем по опросам, которые были раньше, что порядка 20–22% людей ни под каким видом не пойдут на вакцинацию. Они и остались. Сейчас они переболеют, никого не останется не иммунизированных.

Но что я могу сказать по статистике? Когда пришёл омикрон, стало понятно, что он ускользает от ранее приобретённого иммунитета, и, по заявлению Татьяны Алексеевны Голиковой, свыше 5% людей заболевают повторно. Сейчас мы видим, что эта цифра больше.

Во-первых, люди начали заболевать повторно. Переносят в лёгкой форме, но такие люди есть. Вторая ситуация: Евгений Гинзбург, один из создателей «Спутника V», сказал, что эффективность «Спутника» упадёт до 75%. Я бы сказал, что это самая оптимистичная точка зрения на эффективность вакцинации. Были точки зрения, что порядка 20–30%.

Но что мы видим на самом деле сейчас? Я получаю в том числе информацию о проценте вакцинированных людей среди госпитализированных. У нас сейчас примерно в два раза больше вакцинированных, чем невакцинированных. Тогда бы такое отношение было бы и в стационаре. На самом деле соотношение вакцинированных к невакцинированным в разных стационарах колеблется от одного к шести до одного к двум.

Напомню, что по дельта-штамму проводились очень большие, серьёзные научные исследования, не вызывающие сомнения по точности, результативности, которые вывели формулу 5:11:11, то есть топовые вакцины снижали вероятность заболеть дельтой в 5 раз, тяжёлой формой – в 11 раз и летального исхода – в 11 раз.

Что мы видим сейчас по омикрону? Мы видим, что вероятность заболеть снижается как минимум в четыре раза. Это очень хороший показатель. Более того, когда я смотрю на процент вакцинированных среди госпитализированных в реанимационное отделение первой городской больницы, я вижу, что этот показатель примерно на уровне 20%, часто даже меньше. Я в какой-то степени даже не ожидал такого хорошего результата.

То есть, по сути, мы говорим о том, что соотношение в реанимации вакцинированных – невакцинированных составляет 1:4. Значит, вакцинация снижает вероятность тяжёлого течения и попадания в реанимацию в восемь раз. Это очень хороший результат. Об этом надо говорить, люди должны это знать.

Но единственное, конечно, нужно вакцинацию как технологию использовать правильно: вовремя ревакцинироваться и не поступать, как один наш известный политический лидер, который вакцинировался зачем-то восемь раз. С научной точки зрения это абсолютно неоправданно, и как раз ничего удивительного нет в том, что он заболел, потому что при частых неоправданных вакцинациях идёт срыв иммунной защиты, и иммунная система перестаёт отвечать на антиген.

Владимир Жириновский за полтора года привился от коронавируса восемь раз. В начале февраля лидера ЛДПР госпитализировали с омикрон-штаммом ковида.

А.К.: Умирают вакцинированные или невакцинированные?

К.Ш.: Умирают, конечно, в основном невакцинированные люди. Их в четыре раза больше в реанимации. Опять же смотрите – поступил, допустим, вакцинированный пациент с желудочно-кишечным кровотечением, с каким-нибудь хирургическим заболеванием. Он идёт в статистике как вакцинированный, при этом у него нет пневмонии, нет других проявлений коронавирусной болезни, и, допустим, наступает летальный исход. Либо на фоне онкопроцесса. Он у нас попадёт в летальность как вакцинированный.

А.К.: А что с главным моностационаром в первой городской больнице? Не пора его закрывать в связи с происходящими событиями?

К.Ш.: У нас было такое между четвёртой и пятой волной, когда была такая напряжённая ситуация, было непонятно, когда всё-таки надо перепрофилировать главный моностационар, перинатальный ККБ. И сейчас наш региональный минздрав проявил такую сдержанность и осторожность, и оказалось, что это было абсолютно оправданно.

К примеру, что мы сейчас видим по перинатальному ККБ? В настоящее время периодически там лежит большее количество пациенток акушерского профиля с коронавирусом, чем там было мест до ковида. То есть он абсолютно оправданно работает, выполняет эту функцию, для которой он и предназначен, и там доминируют именно такие пациенты.

То же самое касается первой городской больницы. Была такая неприятная ситуация, когда у нас был серьёзный спад, совсем небольшое количество пациентов, ну а сейчас моностационар существенным образом заполнен, это примерно 450–500 пациентов, достигали практически 600 пациентов полторы недели назад. То есть практически стопроцентная заполняемость.

При этом первая городская больница – это очень эффективно работающий стационар, очень эффективно работающая медицинская организация, в которой высокий уровень цифровизации, очень налажена научная организация труда, очень быстро идут процессы выписки, своевременный оборот пациентов, эффективно работает койка. Поэтому сейчас пока не пора.

А.К.: Есть такое мнение, что его не закрывают для того, чтобы врачи продолжали получать надбавки за работу с коронавирусными больными.

К.Ш.: Во-первых, нам нужно где-то лечить пациентов. Надо всё-таки исходить не из выплат врачам и медработникам, а из того, что надо где-то лечить людей. А людей, в общем-то, лечить больше негде. Первая городская больница – это многопрофильный стационар, в котором есть операционные, полный диагностический комплекс обновлённый и, естественно, есть реанимационный парк. Сейчас в первой городской больнице одновременно находится от 110 до 120 больных на реанимационных койках. Огромная загруженность, практически каждый четвёртый пациент находится на реанимационной койке. Это некорректная точка зрения.

Когда начнётся серьёзный спад, тогда да, встанет вопрос о постепенном перепрофилировании корпусов либо всей больницы, если этих пациентов у нас станет очень мало.

А.К.: А с точки зрения морально-психологического состояния коллектива? Люди получали большие зарплаты, потом им придётся вернуться в прошлую реальность. Ничего с ними не будет?

К.Ш.: Это очень плохая ситуация. Мы с такой сталкивались во время реализации национальных проектов примерно 10 лет назад, когда люди получали сначала выплаты по нацпроекту, двойные зарплаты. Потом нацпроект кончился, людям сказали: всё, больше вы получать не будете. Это, конечно, психологически было очень плохо. Действительно, что-то надо думать нашей федеральной власти, как в последующем медработников выводить из этого.

Понимаете, это отдельная, очень сложная, большая тема, которой я тоже очень много занимаюсь. Что хотят медработники? Не обязательно все хотят прямо больших заработных плат, многие хотят работать не на полторы-две ставки и больше, как сейчас, а на ставку максимум полторы. Жить нормальной жизнью, не жить на работе, не думать о деньгах в том числе.

А.К.: Вчера (25 февраля — ред.), уже в ночи, отменили QR-коды, про маски, по-моему, вообще уже мало кто думает, хотя я периодически где-то сталкиваюсь с темой про то, что «наденьте маску или мы вас не будем обслуживать». Последний раз это было в аптеке. Но это был один случай за 2, за 3 месяца. Как вы относитесь к теме снятия ограничений, к маскам, в частности?

К.Ш.: На самом деле, мы здесь не уникальны, мы здесь не открыли никакую Америку. Всё то же самое происходит в Западной Европе, Америке, многих других странах, которые уже перенесли омикронную волну и в которых идёт спад в настоящее время.

Что нам стало понятно? Во-первых, популяционный иммунитет очень высокий, в том числе у нас сейчас существенно вырос. Во-вторых, этот штамм стал гораздо заразнее, соответственно, маски в какой-то степени помогают. Дальше. Он стал менее опасным. Соответственно, раз он стал менее опасным, значит, можно ослабить ограничительные мероприятия.

Я напомню, что Роспотребнадзор – это профессиональные эпидемиологи, которые с профессиональной точки зрения анализируют эту ситуацию и лучше нас знают, когда можно снимать те или иные ограничения, когда это относительно безопасно. Они анализируют несколько составляющих и в зависимости от этого строят прогнозы, какие-то модели дальнейшего развития эпидемического процесса.

Я думаю, что не за горами тот день, когда будут полностью отменены и маски как теряющий смысл элемент защиты. Потому что, во-первых, не такая опасная инфекция, как раньше, когда умирал практически каждый 50-й, в некоторых странах – каждый 20-й. Сейчас меньше умирает. Во-вторых, маска защищает. А в-третьих, то, как у нас носят маски: где-то сбоку, одна и та же маска носится несколько дней или несколько недель, естественно, аннулирует весь её смысл. Если бы она применялась правильно, можно было бы использовать и дальше.

А.К.: То есть вы поддерживаете отмену ограничений и говорите, что нужно просто довериться эпидемиологам, которые работают в Роспотребнадзоре, в конце концов, и перестать думать о том, почему они это делают. Правильно?

К.Ш.: Не то, что я прям поддерживаю, не в такой плоскости это рассматриваю. Я вижу, что есть такой мировой опыт, он работает, он основан на научных моментах; есть профессионалы, которые этим занимаются, не вижу смысла им не доверять.

А.К.: Мы часто в обывательской среде размышляем про коронавирус, про омикрон, в частности, и называем это про себя таким «встречным палом», как при тушении пожара. Понятно, что сравнение некорректное абсолютно, но тем не менее омикрон, наверное, как-то так выглядит, что точно сейчас все, кто мог переболеть, переболеют, и вы в этот раз довольно твёрдо сказали словосочетание «свет в конце тоннеля».

Можно ли предполагать, что эта пятая волна всё-таки уже будет где-то к завершающим волнам или последней? Или ещё что-то ждать, ещё какую-нибудь «лямбду»?

К.Ш.: У нас сейчас есть вариант BA.2, так называемый стелс-омикрон, но я сразу успокою, что он не очень-то сильно отличается от текущего штамма. Он ещё более заразный, но по своей опасности сопоставим с текущим штаммом. Нельзя говорить о том, что волны уйдут, что дальнейшее распространение коронавируса остановится. Нет, он будет напоминать сезонный грипп. Как мы дважды в год или раз в год болеем гриппом, так же, наверное, и в будущем будем болеть коронавирусом.

Очень серьёзная надежда на то, что не будет таким опасным вирусом, не будет вызывать такое большое количество летальных исходов, как это было в предыдущие волны. Хотя за эти два года коронавирус преподнёс нам очень немало сюрпризов, которые мы не ожидали. И понятно, что делать какие-то прогнозы во многом неблагодарное занятие. К сожалению, сохраняется научная вероятность, что появится какой-то более опасный штамм, который будет вызывать большее количество летальных исходов, поэтому нам не надо терять бдительность.

У нас создана сеть и моностационаров, и ПЦР-лабораторий, и многие другие ресурсы, которые нам нужно сохранять, беречь и быть начеку.